ACS - hội chứng mạch vành cấp tính

IV Samorodskaya,

Giáo sư, Tiến sĩ Khoa học Y khoa

vành cấp tính
hội chứng

nhóm đa ngành quyết định

Sử dụng các phương pháp hiện đại điều trị cho hội chứng mạch vành cấp (ACS)
- một thuật ngữ biểu thị bất kỳ nhóm các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng
cho phép nghi ngờ cấp nhồi máu cơ tim (MI) hoặc không ổn định
đau thắt ngực, đem lại hy vọng cho một sự giảm đáng kể trong bệnh viện
tỷ lệ tử vong và cải thiện tiên lượng trong thời gian dài hạn.

Vài năm trước đây, nghiên cứu và quốc tế xu hướng này
tóm tắt các Hội khoa học All-Russian of Cardiology trong khuyến nghị của Nga về chẩn đoán
và điều trị các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim với ST chênh cao (2007), mà không ST chênh và đau thắt ngực không ổn định (2006). Trong năm 2010, xuất bản bởi các khuyến nghị châu Âu
Society of Cardiology (ESC) vào sự lựa chọn của phương pháp tái thông mạch máu cơ tim, hướng dẫn quốc gia về quản lý bệnh nhân với ACS tại Úc
Anh, kết quả của quốc tế
sự đồng thuận về việc quản lý bệnh nhân với ACS. trong năm 2013
American Heart
Xã hội (ACCF / AHA) đã được cập nhật
khuyến nghị cho việc quản lý bệnh nhân với ACS
Đoạn ST chênh lên.  

Quyết định về chiến thuật
quản lý bệnh nhân tại ACS như độ cao như vậy mà không ST chênh cao không phải lúc nào cũng duy nhất đơn giản, thường đòi hỏi sự tham gia đa ngành
một đội ngũ các chuyên gia dựa trên hướng dẫn lâm sàng, quá trình bệnh, tuổi của bệnh nhân, điều kiện
chăm sóc. Đồng thời trong tất cả các bệnh nhân nghi ngờ ACS
phải thực hiện một điện tâm đồ (trong trường hợp không
thay đổi hoặc dữ liệu đáng ngờ yêu cầu lặp đi lặp lại ghi âm khoảng 15
-30 phút, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân), và mức độ có thể của nghiên cứu
cho enzyme tim, sử dụng bắt buộc aspirin được xem xét. trong
Tất cả các khuyến nghị được ưa thích kỹ thuật endovascular
tái thông mạch máu cơ tim trong sự hiện diện của một nhân viên có trình độ kinh nghiệm.
điều trị tiêu sợi huyết (như là một bước đầu tiên cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân với ACS với độ cao ST-segment) vẫn có liên quan đến những tình huống,
khi nó là không thể thực hiện đặt stent
120 phút sau khi
xảy ra các cơn đau (trong trường hợp không chống chỉ định và nếu kể từ khi đau không hơn
12 giờ). Khi ACS mà không cần nâng đoạn ST fibrinolytic
điều trị không được quản lý.

Nếu nguy cơ nhồi máu cơ tim và / hoặc của nó
biến chứng cao

người tham gia
tạo tư vấn chuyên nghiệp ở châu Âu, Hoa Kỳ tin rằng việc thực hiện
chụp mạch vành trong vòng 2 giờ kể từ thời điểm nhập học
được khuyến khích nếu một bệnh nhân với một cuộc tấn công của đau thắt ngực trên nền y tế
điều trị các triệu chứng không giảm hoặc tái phát
đau thắt quan sát những thay đổi đoạn ST năng động, gợi mở phát triển thiệt hại
hoặc nhồi máu cơ tim; huyết động
không ổn định, loạn nhịp thất đáng kể. Thực hiện chụp mạch (với tiếp theo
tái thông mạch máu) trong 24 giờ sau khi nhập viện của bệnh nhân đến bệnh viện với ACS được khuyến cáo trong trường hợp cao
nguy cơ nhồi máu cơ tim, đe dọa tính mạng
biến chứng và tử vong. thời gian tương tự chụp mạch vành được khuyến khích trong
Trong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt của ACS với khác
điều kiện khẩn cấp (thuyên tắc phổi, mổ xẻ
phình động mạch chủ). Trong trường hợp của hội chứng mạch vành cấp tính mà không đoạn ST lift ít bị rủi ro đe dọa tính mạng
biến chứng và tử vong trong thời gian nằm viện
điều trị, nhưng dai dẳng triệu chứng đau thắt ngực và / hoặc thiếu máu cục bộ gây ra
trong quá trình thử tải, chụp mạch vành sau đó tái thông mạch máu ở
cần thiết và có thể nó được khuyến khích thực hiện trong một thời gian nhất định
nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện. trong
nếu bệnh nhân được nhận vào một cơ sở y tế, nơi mà nó là không thể
thực hiện một chụp mạch vành, nó được chuyển đến bệnh viện thích hợp (ví dụ
Regional mạch Center).

chung
coi đặt stent chiến thuật (stent thuốc tráng
hoặc không tráng) với tromboekstratsiey động mạch nhồi máu liên quan (tại
cần thiết), trong khi ACS c lift
ST segment
không phụ thuộc vào việc thực hiện và hiệu quả điều trị tiêu sợi huyết (theo
Các khuyến nghị từ năm 2013 ACC sau khi điều trị tiêu sợi huyết được khuyến khích để thực hiện
FCT và đặt stent là không sớm hơn
2-3 giờ). Nếu c-phân khúc cao hội chứng mạch vành cấp tính ST, trừ nhồi máu động mạch, có nghiêm trọng
stenoses trong động mạch khác, đặt stent khẩn cấp của họ được thực hiện chỉ
cho những người có suy tim nặng và / hoặc sốc tim. trong khác
trường hợp trì hoãn đặt stent được thực hiện - sự cần thiết và thời gian
quyết định sau khi căng thẳng kiểm tra trước khi xuất viện của bệnh nhân từ
bệnh viện. Theo khuyến cáo của các chuyên gia từ Hoa Kỳ năm 2013, mà không stent
Các lớp phủ tốt nhất được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có
bệnh và tình trạng có nguy cơ cao của chảy máu, xác suất cao,
rằng bệnh nhân không tuân thủ trong vòng một năm của chế độ kháng tiểu cầu kép
điều trị, và có khả năng để thực hiện phẫu thuật tiếp theo
hoạt động. Bên cạnh đó, các khuyến nghị chỉ ra rằng c-phân khúc cao ACS ST đặt stent sau 24 giờ kể từ thời điểm của nó
Phát triển không được hiển thị trong các trường hợp 1-2 tổn thương mạch máu trong trường hợp không
dấu hiệu bảo tồn thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong những trường hợp hiếm (dưới nhất định
tình huống) thực hiện nong mạch vành.

Quyết định về phương pháp tái thông mạch máu ở những bệnh nhân với hội chứng mạch vành cấp tính mà không đoạn ST tăng, và trong ACS c ST cao phân đoạn, nhưng trong trường hợp không
thu hẹp địa phương vành động mạch vành, chắc chắn "có tội" trong
ACS hoặc có bệnh multivessel, trong đó việc thực hiện
Đặt stent là về mặt kỹ thuật không thể hoặc có nguy cơ vượt quá công suất
lợi ích được nhận bởi nhiều chuyên gia (bác sĩ phẫu thuật tim mạch,
chuyên khoa tim, một chuyên gia trong lĩnh vực
chẩn đoán và điều trị endovascular) với
lâm sàng, đánh giá dữ liệu angiographic dự trữ lưu lượng phân đoạn,
dự kiến tiên lượng lâu dài.

hỗ trợ thuốc
thiết

Khi ACS với ST cao phân khúc nhiều chuyên gia tin rằng các chiến thuật hiện tại của bệnh nhân trong
Nó phụ thuộc rất nhiều vào hệ thống y tế của nước này
(Vùng) để thực hiện can thiệp endovascular chính (không có trước
thrombolysis) trong 2 giờ trên sự phát triển của các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân.

Nếu đó là mong rằng thời gian từ tiếp xúc đầu tiên với các bệnh nhân
nhân viên y tế trước khi thực hiện chụp mạch vành sẽ được nhiều hơn 2
giờ, bệnh nhân
(Trong trường hợp không chống chỉ định) phải thực hiện thrombolysis với
giao hàng tiếp theo đến phòng khám để thực hiện chụp mạch và revascularisation
nhồi máu trong vòng 3-24 giờ. Trong những trường hợp, nếu nền của thrombolysis
Đoạn ST chênh lên giữ lại hơn 50% so với mức ban đầu và / hoặc ức
đau, bệnh nhân cho thấy chụp mạch vành khẩn cấp. Nếu thành công,
thrombolysis chụp mạch vành và tái thông mạch máu (nếu có chỉ định) có thể
được thực hiện trong vòng 24 giờ. Các khuyến nghị tuyên bố rằng
tái thông mạch máu có thể cải thiện tiên lượng và việc thực hiện thông qua 24-60
giờ sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhưng chỉ trong những trường hợp
Có đau thắt ngực thường xuyên và / hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim phát hiện trong quá
nghiên cứu cụ.

ngoài
Tùy thuộc vào loại của ACS và phương pháp tái thông mạch máu là bắt buộc
hỗ trợ ma túy, trong đó bao gồm thuốc kháng tiểu cầu,
trị kháng tiểu cầu, điều trị ức chế bêta, ức chế angiotensin chuyển đổi
enzyme, statin. Điều trị bằng thuốc được điều chỉnh cá nhân
Tùy thuộc vào hình dạng của ACS mức độ nghiêm trọng, sự hiện diện soputsvuyuschie bệnh lý. các
Ấn phẩm này sẽ chỉ tập trung vào điều trị kháng tiểu cầu,
phương pháp đi kèm tái thông mạch máu cơ tim.

cao phân khúc ACS không S T

các
những trường hợp như phương pháp tái thông mạch máu endovascular
bổ nhiệm một "liệu pháp kháng tiểu cầu kép 'bao gồm miệng
acetylsalicylic acid (ASA) và clopidogrel (hoặc Prasugrel hoặc
ticagrelor). ASA được gán cho là người đầu tiên nhận 150-300 mg (250-500 mg hoặc theo hình thức
trong / trong bolus) tiếp theo là một liều lượng liều nạp 75-100 mg / ngày
600 mg Clopidogrel (càng sớm càng tốt) tiếp theo là quản lý của 75
mg / ngày cho 9-12 tháng Prasugrel - liều tải 60 mg, tiếp theo là
dùng 10 mg / ngày, hoặc ticagrelor - 180 liều mg tải, tiếp theo là
dùng 90 mg 2 lần mỗi ngày. Chỉ để sử dụng tiếp
Các chất ức chế GPIIb-IIIa được coi là có nguy cơ cao huyết khối intracoronary ở những bệnh nhân trải qua nong mạch vành và / hoặc đặt stent
động mạch vành.

các
khuyến nghị của NICE (Anh) nhận xét rằng
Bệnh nhân có nguy cơ cao tai biến tim mạch (dự kiến 6 tháng
tỷ lệ tử vong so với 3%) và bị chụp mạch vành và tái thông mạch máu
trong vòng 96 giờ, kể từ thời điểm nhập học thường xuyên thể hiện
bổ nhiệm eptifibatide hoặc tirofiban. Abciximab được bổ nhiệm làm một liệu pháp,
kèm theo endovascular tái thông mạch máu nếu không có
Khả năng gán các chất ức chế khác của GPIIb-IIIa. Cần lưu ý rằng trong
Không giống như hướng dẫn của NICE khuyến nghị (Anh)
Xã hội châu Âu of Cardiology "sở thích" được đưa ra abciximab (Lớp
chỉ I), đồng thời cho eptifibatide
hoặc tirofiban Đặt lớp IIa.

Lựa chọn và liều
thuốc chống đông để thực hiện chụp mạch
tái thông mạch máu ở những bệnh nhân mà không ACS
nâng đoạn ST xác định dựa trên
Phân tầng nguy cơ của biến chứng huyết khối, thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Có nguy cơ rất cao
sự kiện thiếu máu cục bộ (ví dụ, khi bất ổn huyết động vật liệu chịu lửa đe dọa tính mạng loạn nhịp) bệnh nhân
gửi trực tiếp với X-ray và nó được gán
không phân đoạn heparin (UFH) như / trong một bolus 60 U / kg với tiếp theo
truyền trong tái thông mạch máu kết hợp với một đôi
trị kháng tiểu cầu. Có nguy cơ cao chảy máu có thể được sử dụng
đơn trị liệu bivalirudin bolus là 0,75 mg / kg tiếp theo truyền 1,75
mg / kg / giờ. Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình của các sự kiện thiếu máu cục bộ (ví dụ,
huyết động ổn định, nhưng xét nghiệm troponin dương tính, tái phát
đau thắt ngực, thay đổi năng động trong phân khúc ST), dự kiến các thủ tục xâm lấn 24-48
giờ sau khi lựa chọn điều trị tồn tại trước khi chụp mạch vành
kế hoạch tái thông mạch máu cơ tim endovascular:

• Đối với bệnh nhân <75 năm

heparin không phân đoạn 60 U / kg theo hình thức trên / trong bolus,
thì truyền dưới sự kiểm soát của thời gian thromboplastin từng phần hoạt tính
(APTT) hoặc enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 mỗi ngày hoặc fondaparinux 2,5 mg / ngày
Bivalirudin tiêm dưới da hoặc 0,1 mg / kg như / trong một bolus tiếp theo truyền
0,25 mg / kg / giờ

• Đối với bệnh nhân ≥75 năm

heparin không phân đoạn 60 U / kg theo hình thức trên / trong bolus,
sau đó tiêm truyền dưới sự kiểm soát APTT

Hoặc enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
ngày fondaparinux hoặc 2,5 mg / ngày tiêm dưới da hoặc bivalirudin 0,1 mg / kg như một
I / bolus tiếp theo truyền 0,25 mg / kg / giờ.

trong
bệnh nhân có nguy cơ thấp của biến cố tim mạch (mà không làm tăng
troponin và ST thay đổi phân khúc), dè dặt hơn dự kiến
điều trị và fondaparinux giao (2,5 mg / ngày tiêm dưới da) hoặc enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 lần mỗi ngày ở những bệnh nhân ≥75 năm - 0,75 mg) và heparin không phân đoạn (60 U / kg
như trong / bolus, tiếp theo là truyền dưới sự kiểm soát APTT).

ACS với ST cao phân khúc  

trong này
tình hình lâm sàng được gán một liệu pháp kháng tiểu cầu ACK "kép" (150-300 mg uống hoặc
250-500 mg as / trong một bolus tiếp theo hành 75-100 mg / ngày) và Prasugrel
(60 mg liều nạp tiếp theo quản lý của 10 mg / ngày), hoặc liều ticagrelor (nạp 180 mg
sau đó điều hành 90 mg 2 lần mỗi ngày) hoặc clopidogrel (tải liều 600
sau đó chính quyền
75 mg / ngày). Các khuyến nghị của Hiệp hội châu Âu of Cardiology nói rằng
Prasugrel và ticagrelor Clopidogrel có hiệu quả hơn trong việc giảm
tần số kết hợp các điểm cuối thiếu máu cục bộ và huyết khối trong stent ở những bệnh nhân
MI cao ST, và nó không làm tăng nguy cơ
chảy máu nghiêm trọng. Theo khuyến nghị của ASS 2013 không phải là Prasugrel
Nó khuyến khích cho những bệnh nhân bị
có tiền sử đột quỵ hoặc TIA. Trong trường hợp trước khi vào
cơ sở y tế để thực hiện chụp mạch vành và đặt stent bệnh nhân
hủy fibrin đã được thực hiện và nó đã được ít hơn 24 giờ và với cùng kỳ đã không được sử dụng
Clopidogrel (Prasugrel), sau đó liều clopidogrel tải là 300 mg,
Prasugrel là 60 mg.

Có nguy cơ cao
huyết khối intracoronary, cùng với điều trị kháng tiểu cầu kép
Nó khuyến cáo sử dụng các chất ức chế GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus 0,25 mg / kg tiếp theo truyền của 0,125 mg / kg / phút để
mức tối đa là 10 mg / phút trong 12 giờ.). Hiện nay không có
thuyết phục bằng chứng hiệu quả cao hơn các chất ức chế GPIIb-IIIa khi được sử dụng trong
prehospital hoặc trước khi đặt ống thông.

như một
UFH điều trị chống đông được sử dụng (trong / trong bolus 60 U / kg kết hợp với một chất ức chế GPIIb-IIIa hoặc / bolus 100 U / kg mà không
GPIIb-IIIa) ức chế. Bivalirudin như đơn trị liệu thay vì UFH kết hợp với một chất ức chế GPIIb-IIIa theo khuyến cáo của ACC 2013
Nó khuyến khích cho các bệnh nhân có nguy cơ cao lớn chảy máu (bolus là 0,75 mg / kg tiếp theo truyền 1,75
mg / kg / giờ); Đồng thời, fondaparinux không được khuyến khích vì có nguy cơ cao
catheter huyết khối.

Theo báo cáo kết quả sau từ
bệnh viện điều trị kháng tiểu cầu kép được sử dụng ít nhất 12 tháng.

Chú ý đặc biệt nên phải trả cho sự kết hợp của
Clopidogrel và bơm proton chất ức chế, thường được sử dụng cho công tác phòng chống
chảy máu đường tiêu hóa. Theo sự đồng thuận của các nhóm công tác cho công tác phòng chống huyết khối
và các biến chứng xuất huyết ICSI kết hợp sử dụng thuốc cho bệnh nhân
rủi ro thấp của Xuất huyết tiêu hóa không được hiển thị, sử dụng đồng thời của họ nên được cá nhân trên cơ sở
có tính đến những lợi ích và rủi ro. chỉ
PPI thuốc khỏi nhóm - pantoprazole - không phải là một "đối thủ cạnh tranh" klopidoglelya
cho isoenzyme CYP2C19. Mặt khác
không có thử nghiệm lâm sàng có chất lượng cao đánh giá hiệu quả của các doanh
áp dụng pantoprazole và clopidogrel
để giảm nguy cơ tim mạch đồng thời và xuất huyết
biến chứng. Ngoài ra PPI có thể H2 chẹn thụ - famotidine, ranitidine.

thuốc thường xuyên
liệu pháp

Beta-blockers được giao trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ thời điểm tất cả các bệnh nhân với ACS
trong sự vắng mặt của suy tim với hội chứng đầu ra thấp,
sốc tim và chống chỉ định tiêu chuẩn để sử dụng các nhóm thuốc này.
chẹn beta nhập học liên tục trong suốt thời gian nằm viện và sau
báo cáo.
Các chất ức chế ACE được bổ nhiệm
Tất cả các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước, phân suất tống máu dưới 40% trong trường hợp không
chống chỉ định. Nếu có chống chỉ định đối với các chất ức chế ACE được sử dụng chẹn
thụ thể angiotensin II. đối kháng
aldosterone chỉ ra ở những bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng
và / hoặc sự hiện diện của bệnh tiểu đường. sử dụng kéo dài của tất cả các statin cho thấy
bệnh nhân với ACS (không chống chỉ định).