Lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt: một ví dụ về viết

Ở Nga, các khái niệm về "trường hợp lịch sử" đã được biết đến sớm nhất là vào thế kỷ 18. Lịch sử (Từ bản án Hy Lạp, quyết định.) - ý kiến của bác sĩ: đối với sức khỏe của bệnh nhân, các triệu chứng của bệnh, nguyên nhân của nó, chẩn đoán, điều trị ban đầu và kết quả của nó. Lịch sử trường hợp là một doanh nghiệp tài liệu tài liệu y tế bắt buộc về nó và sẽ được thảo luận trong bài viết này, mà sẽ được xem xét loại của nó, điều kiện, soạn thảo và mẫu.

loại epicrisis

Ý kiến về kết quả điều trị khi bệnh nhân đã hồi phục và được xuất viện về nhà dolechivatsya lịch sử trường hợp này được gọi là - Xả. Trong nó làm cho các khuyến nghị cho tiếp tục quản lý của bệnh nhân. Vào post-mortem bệnh nhân epicrisis chết, trong đó nguyên nhân của cái chết thành lập. Trong khoảng thời gian nhất định trong thời gian bị bệnh, thường là một lần mỗi 10-14 ngày là một lịch sử trường hợp bổ sung, được đặt tên - lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt.

Lịch sử của căn bệnh này được thực hiện mỗi ngày. Vào ngày thứ ba của bệnh hoặc nếu bệnh nhân trong bệnh viện hơn mười ngày hoặc cần phải chuyển đến một bác sĩ, đầy lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt, trong đó mô tả tình trạng của bệnh nhân, mục đích của các biện pháp y tế chẩn đoán. Mô tả có thể thay đổi tùy thuộc vào những gì theo dõi được lấp đầy, trên mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân bị bệnh, cài đặt hay không được chẩn đoán.

điều kiện

• Nếu chẩn đoán không phải là, trong epicrisis thảo luận về chẩn đoán, các bước chẩn đoán để xác nhận.
• Nếu chẩn đoán đã được cài đặt, nó mô tả các giai đoạn của bệnh, tiên lượng của nó. Mô tả các khiếu nại của bệnh nhân, phòng thí nghiệm và điều tra cụ.
• Sau giai đoạn epicrisis mô tả hiệu quả của điều trị, liều thuốc cơ bản, những thay đổi trong điều trị. Xác định chiến thuật tiếp tục điều trị bệnh nhân.
• Trong khóa học nghiêm trọng của bệnh, tài liệu này được thực hiện thường xuyên hơn nếu cần thiết.

chủ yếu

Trong thực tế, hồ sơ bệnh án tóm tắt giai đoạn quá khứ của căn bệnh này và gợi ý hành động tiếp theo. Lịch sử trường hợp - đó là khả năng chia sẻ thông tin về một bệnh nhân giữa các tổ chức y tế. Đặc biệt là tuân thủ nghiêm ngặt việc chuyển dữ liệu từ bệnh nhân đã phát hiện bệnh lao, ung thư, bệnh tâm thần, bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh tim mạch.

thí dụ

Dưới đây là làm thế nào để hoàn thành hồ sơ bệnh án mang tính bước ngoặt - một ví dụ về văn bản.

20.03.11. K.D.A. bệnh nhân, 6 tuổi, nơi cư trú được chẩn đoán mắc bệnh xơ gan. Đã được gửi đến các bộ phận Gastroenterological của CSTO Moscow, nơi chẩn đoán đã không được xác nhận, sự biến đổi của các tĩnh mạch cửa, lách to đã được tìm thấy. Ông được chuyển giao cho Bộ Nông nghiệp №2 CSTO để được khám và điều trị thêm. Ông thừa nhận đến 05.03.11. Tình trạng nghiêm trọng vừa phải. Hoạt động gan là không sờ thấy, lá lách 6cm. An. nước tiểu bình thường, en. Máu - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4.2, mp. - 70, công thức trong tiêu chuẩn. B \ x Blood - tất cả các chỉ số đều bình thường. UZGD: gan mà không cần thay đổi cấu trúc quan trọng, các bức tường của lưu vực cổng thông tin dày đặc 108h60 mm, phổ biến của mô liên kết, tuyến tụy: 16h15h18 mm, lá lách được mở rộng, 124h46 mm. Sự biến đổi của tĩnh mạch cửa. EGD: trong c \ n và 3 \ 3 4 tĩnh mạch thực quản xác định: 3,3,5,6 mm tím tái, căng thẳng, với nhiều nút, với việc chuyển đổi sang một bộ dạ dày. Kết luận: EW 4 độ. Dạ dày. CT chụp mạch: mạc treo tràng trên Vienna 8 mm, mở rộng trong gan đường mật 5 đến 10 mm. Chẩn đoán xác định.

16.03.11g. Hoạt động "sửa đổi trái chi nhánh của tĩnh mạch cửa được thực hiện. Hình splenitis-thận miệng nối từ bên này sang bên. Thắt của tĩnh mạch sinh dục bên trái. " N / A giai đoạn khá phức tạp viêm phổi thùy phải mặt. kháng khuẩn tiến hành, điều trị truyền dịch. N / o kiểm soát (3 p / đêm): An. Nước tiểu - máu bình thường: HB - 118 Lake. - 7.6, er. - 4.4, mp. - 160, công thức là OK. D \ x máu: protein - 62 g / l (bình thường 60) 35 Albumin (tỷ lệ 35 g / l), bilirubin 18,9 (tiêu chuẩn 14 mole / lít), ALT - 63 (tỷ lệ lên đến 45 IU / l), các chỉ số khác đều bình thường.

Nó dự kiến 9-10 ngày sau khi phẫu thuật để loại bỏ các đường may, làm EGD. Khi các động thái tích cực chuẩn bị cho xả.

Epicrisis (ví dụ trên) bệnh xá của bệnh nhân

Đó là một ví dụ về bệnh nhân epicrisis dàn dựng nằm trong bệnh viện. Nhưng vẫn có một lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt của bệnh nhân bệnh xá. Lịch sử trường hợp này là cần thiết để theo dõi hiệu quả của kiểm tra y tế dự phòng. Khám lâm sàng là cần thiết để cải thiện sức khỏe của người dân, nhằm nâng cao hiệu quả của nó. Khám lâm sàng trở thành người như khỏe mạnh: phụ nữ có thai, trẻ em, sinh viên, nhân viên của công ty với điều kiện làm việc nguy hiểm, những người tiếp xúc gần gũi với người dân (công nghiệp thực phẩm, nhân viên y tế, vv), cũng như bị bất kỳ bệnh tật.

giai đoạn kiểm tra lâm sàng

• Khám lâm sàng bao gồm 3 giai đoạn.
• Là một thanh tra thường xuyên bắt buộc tại doanh nghiệp hoặc thi xá (trẻ em, sinh viên) để đánh giá tình trạng sức khỏe, để xác định càng sớm càng tốt bất kỳ quy trình bệnh lý.
• Thường xuyên thực hiện giám sát của nhân dân, thực hiện trên tài khoản của bệnh xá. Thời gian quan sát phụ thuộc vào bản chất của căn bệnh này và dao động từ một tháng đến hết cuộc sống của bệnh nhân.
• Phân tích các bệnh xá. Vào cuối mỗi năm, các bác sĩ đầy lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt của bệnh nhân trong bệnh xá. Ông biên soạn thành hai bản: một trong bảng xếp hạng bệnh nhân cấp cứu, và người kia - trên một hình thức đặc biệt, mà được trao cho các cơ quan thống kê cho việc xử lý tập trung của dữ liệu kiểm tra y tế, trong đó đánh giá hiệu quả của nó.

mẫu

Đó là những gì phải là một lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt: một mẫu mà phải có mặt các hạng mục như:

• họ, tên, ngày tháng năm sinh, có bao nhiêu đầy đủ năm, nơi cư trú.
• Tháo chẩn đoán hợp lý.
• khiếu nại của bệnh nhân.
• Lịch sử của bệnh.
• Các điều kiện ban đầu của bệnh nhân.
• Phòng thí nghiệm và các xét nghiệm khác.
• Tham khảo ý kiến các chuyên gia.
• xử lý những gì đã được thực hiện. Cho dù phòng bệnh được tiến hành. Nếu thực hiện bất kỳ hoạt động, nó mô tả quá trình hoạt động hơn gây mê, quá trình của bệnh. Làm thế nào có tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, làm giảm hoặc tăng số lượng các đợt cấp như thay đổi số ngày của khuyết tật.
• Ước lượng đang được thực hiện (cải thiện, sự suy giảm, không thay đổi).

Epicrisis đưa ra cho ký người đứng đầu bộ phận bệnh viện đa khoa.

phần kết luận

Tất cả trẻ em cần phải được kiểm tra bởi một bác sĩ mỗi năm, và 1 năm, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 và 17 tuổi mang bệnh xá sâu hơn. Năm 18 tuổi mang tính bước ngoặt lịch sử trường hợp được thực hiện trong các bản dịch của người đàn ông đã lớn lên tại các phòng khám cho trẻ em ở người lớn.

Như vậy, lịch sử trường hợp mang tính bước ngoặt được biên dịch cho mỗi người, bắt đầu với sự ra đời và là một tài liệu ràng buộc của bất kỳ người nào, trong y học, nó được tương đương với hộ chiếu. Theo đó, nghiên cứu lịch sử của bệnh, mà bệnh nhân tìm kiếm sự giúp đỡ y tế.

Điều đáng nói rằng lịch sử trường hợp được gọi là "thẻ" của nhân dân, đó là với tên này tất cả phải đối mặt.